国試オンライン過去問演習 113A59

2型糖尿病の治療は食事・運動療法から開始するのが基本であるが、本症例は腎障害、経口血糖降下薬でコントロール不良、HbA1c≧9.0%などからインスリンの適応も考えて専門医に紹介されてきたと考えるべき症例である。

a 糖尿病腎症の第4期と判断すると、食事療法のなかで塩分制限、蛋白制限、総エネルギーやカリウムの制限を行わなければならないが、それによって高血糖を是正できるわけではない。よって治療の中心とはなり得ない。よってaは×。

b 食事・運動療法に対して数か月内に反応がない場合、ビグアナイド単剤で少量から治療を開始することはあるが、クレアチニン3.2mg/dlより明らかな腎機能障害があるため使用できない。乳酸アシドーシスのリスクがあるため禁忌と考えられる。

c SU薬によるコントロールが不十分であること、重度の腎障害があること、HbA1c≧9.0%以上などより、高血糖を改善することで高血糖によるこれ以上の血管などへの障害を低減する点からインスリン製剤の導入が望ましいと考えられる。よってcが〇となる。

d 薬剤への感受性低下、膵β細胞の疲弊などにより、スルホニル尿素薬の二次無効とよばれる現象がおきていると考えられる。こういうケースではスルホニル尿素薬の増量ではなく、インスリンの導入を検討する。よってdは×である。

e 腎機能障害のある患者においても使用できる薬剤ではあるが、本症例のようなSU薬にてコントロール不良の高血糖を是正するまでの効果はないと考えられる。よってeは×である。