社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院
〒861-4193
熊本県熊本市南区近見5-3-1
TEL：096-351-8000
FAX：096-351-4324
病院URL：https://sk-kumamoto.jp/
名前 杉山 眞一
総合診療科副部長 医師研修室長 指導医
職歴経歴 1968年に熊本県熊本市で生まれる。1997年に熊本大学を卒業後、熊本大学医学部附属病院第二外科（現 熊本大学病院消化器外科）に入局し、熊本大学医学部附属病院で研修を行う。1998年に国保水俣市立総合医療センター、1999年に国立熊本南病院（現 熊本南病院）、2000年に東京都立駒込病院に勤務する。2003年に熊本大学医学部附属病院消化器外科に医員として帰任する。2006年に熊本赤十字病院外科を経て、2008年にNTT西日本九州病院（現 くまもと森都総合病院）に外科医長として勤務する。2010年に済生会熊本病院外科に医長として勤務する。2015年にJCHO人吉医療センターに外科部長として勤務する。2017年に済生会熊本病院総合診療科に副部長として着任する。
資格 日本外科学会専門医・指導医、日本消化器外科学会専門医・指導医、日本消化器がん治専門医、日本肝胆膵外科学会評議員、日本病院学会病院総合医、日本プライマリ・ケア連合学会指導医・プライマリ・ケア認定医など。
済生会熊本病院の特徴をお聞かせください。
病床数は400床、そのうち集中系が72床を占める、三次救急を扱う超急性期病院です。救急搬送から緊急入院に至る人数が全国屈指のトップクラスです。
また職員数がなんと2000人以上います。ちょっとした中小企業より多く、そのうち医師は154人、2023年度は初期研修医が1年目9人、2年目13人の構成となっています。
もともと当院は脳卒中に対するコードストロークに関わる脳疾患、STEMIや不整脈に対するアブレーションなどの循環器疾患が強く、症例数も多い病院ですが、それ以外の整形外科など、外科系もものすごく症例が多く、ロボット手術やハイブリッドカテーテル治療などの先進的な高度医療、内科系もアカデミックなところも含め、かなり充実している病院だと思います。
杉山先生がいらっしゃる総合診療科の特徴もお願いします。
私の所属は総合診療科ですが、仕事は救急科所属のスタッフと一緒に行っています。全国的にも珍しい救急科と総合診療科がドッキングした部門で、救急外来でのファーストタッチから外傷、ショックなどの重症症例などに携わるのはもちろんのこと、重症患者さんに対する入院後の集中治療室管理、また総合診療科的視点での不明熱を含めた感染症治療、高齢者治療なども行っています。
本当に多岐にわたる守備範囲で診療にあたっていて、それぞれ臓器別専門科の縦の治療に対して、専門診療科をまたぐ横の役割も果たしています。また入院中の患者さんの複雑な疾患の相談、併診症例も数多くお受けしています。
済生会熊本病院の初期研修プログラムで学べる特徴について、ご紹介くださいますか。
分かりやすく言うと、ON-OFFがはっきりしている病院だと言えます。
まずONに関してですが、当院は緊急症例や高難度症例を数多く取り扱っており、当院の研修プログラムの到達目標を「初期研修修了時に救急病院の初期対応に自信を持って対応できる医師になること」と掲げています。初期研修を修了すると、3年目以降に専門科専攻医に移行しますが、そんな独り立ちする時期にほとんどの専攻医がいわゆる外病院に当直に行くことがあります。そんなときにでも、全てのことはできなくていいのですが、初期対応にある程度の自信を持って臨んでほしいと思っています。そのためONのときにはしっかり症例を経験できるように体制を整えています。
それから、プログラム自由選択についても特徴があります。熊本県内のほかの病院だけでなく、当院では全国済生会グループの協力で、今年度から東京都済生会中央病院、神奈川県の済生会横浜東部病院、福岡県の済生会福岡総合病院など、県外の短期留学研修も可能となりました。また地域研修コースでも県庁所在地外の地域中核病院での研修があり、いわば地域での「全人医療の実践」も研修可能です。
そんな充実したON生活ですが、OFFの時間確保もしっかりできています。病院でありながら、一般企業的な視点を持った風土なので、代休や有休取得など、なにせ事務部門がしっかりしていることもあり、労働時間がきちんと管理されています。土日祝日や夜間も持ち場があるときはありますが、休みはしっかり確保されています。頑張るときは頑張る、休むときはしっかり休むというメリハリのついた研修が可能なプログラムとなっています。
プログラムの自由度についてはいかがですか。
研修プログラムに関しては研修医の希望に準じて取得してもらっています。「前もって決めていた科とは違うけど、やっぱりこの科に行こうかな」という感じで、例えば1カ月前のプログラム変更も可能です。
また自由度という観点で、当院での「研修医セミナー」を紹介したいと思います。当院では月2回ほど、勤務時間内の16時から17時に研修医セミナーを開催しています。この内容は我々指導医が決めた内容ではなく、研修医があくまでも自分たちが学びたい内容を自分たちで計画し、専攻医や上級医、医師だけでなく、例えば人工呼吸器に関して臨床工学技士、超音波検査に関して検査技師などの多職種にレクチャーを依頼し、企画しています。「自ら学ぶ」ということをとても大事にしています。
サポート体制はいかがですか。
各科ローテーション時には各指導医が熱く指導しているのはもちろんのこと、ここでは当院で最も充実した研修の場にもなる「準夜研修」について触れたいと思います。
当院の初期研修では夜間の当直義務はありません。もちろんローテーションしている科の指導医などが当直する際のサポートに入るという希望制での勤務はありますが、Dutyとしてあるのは17時から21時までの準夜研修です。この時間帯は初期研修医2人に部長1人の計3人で救急外来での診療のファーストタッチをします。
まだ社会が動いている時間帯ですので、かなりの患者さんが来て、修練の場としてふさわしいと感じています。患者さんも多いし、重症度も高いので、研修医が不安になるようですが、そこは大丈夫です。
夜も循環器内科、心臓血管外科、消化器内科、一般内科、救急総合診療科の5つの科のスタッフが常駐しているので、困ることがあれば、その診療科の守備範囲内の疾患をきちんとカバーしてくれます。そのためコンサルトのタイミングや伝え方など、いわゆる「場」を読む訓練にもなると考えています。
初期研修医の人数を教えてください。
2023年度は1年目9人、2年目13人です。このシステムが始まった頃は1学年4人だった時期もあるのですが、色々なシステムの変更に伴って増えてきて、最大で13人です。これは適切な人数で、初期研修医の準夜勤研修でも負担があまりなく、楽すぎることもなく、回ることができていると思います。
最近の研修医をご覧になって、いかがですか。
昭和世代の「あるある」ですが、「ああ、そこ要求するんだ」と思うことはあります（笑）。ただ、最近の研修医は我々の頃のような豪快さはなくなりましたが、自分の準備などを一生懸命、緻密に積み重ねていきますし、平均点がとても高くなりました。「何じゃこりゃ」という人がおらず、よく頑張っています。
初期研修医の指導にあたって、心がけておられることをお聞かせください。
以前は研修医の兄貴分な感じで、「みんな、行こーぜっ」と飲みに行ったり、聞いてもらえていなかったかもしれないのですが、色々と語ったりしていました（笑）。
今は年齢からその役割は難しいので、皆のお父さん的な視点で、研修医を指導している指導医、上級医、専攻医も含め、皆の成長を優しく見守っています。
指導に関しては「コーチング」という言葉を意識しています。私はプライベートでラグビーのクラブチームの小学生高学年部門のコーチを10年以上しているのですが、教える「ティーチング」でなく、自発的な行動を促す「コーチング」について常に考えています。医療の研修においてもあまり押しつけず、教え過ぎず、自発的な取り組みやアウトプットをしやすい環境を作れるよう、心がけています。
研修医に「これだけは言いたい」というのはどのようなことですか。
まずは「現場に行け」「患者さんのところに行け」ということですね。それから当院ではプレゼンができることも習熟目標にしていますが、これは的確に病態生理を理解し、判断することが不可欠です。自分で理解していないと説明できないので、プレゼンで順序よく話すためにはきちんと理解しようと言っています。
先生は最初になぜ外科を選ばれたのですか。
父が外科医だったこともありますし、母校のラグビー部は第二外科に進む人が多く、あの先輩たちのように私も外科医ができるかなと思ったからです（笑）。父は勤務医でしたし、実家を継ぐ必要はなかったのですが、外科医が合うかなと5年生のときには決めていました。
私の頃はストレート入局の時代で、同期は13人おり、きつかったけれども楽しかったです。最初の出先となった国保水俣市立総合医療センターは手術だけでなく、内視鏡やエコー、手術時の麻酔も含め、様々な手技や症例を経験させてもらいました。
その後、大学に帰り、肝臓がん専門となりましたが、肝臓がん治療でも肝切除のみならず、血管内治療、穿刺焼灼療法、分子標的剤も含めた抗がん剤治療、移植まで、様々な治療法や数々の画像読影も含めた検査の解釈、病態生理の把握も経験できました。現在はいわゆるスペシャリストからジェネラリストみたいな形で総合診療科的な仕事をしていますが、現在の仕事をするうえで専門科にいたときの経験はとても役に立っています。
「総合診療科の外科医って、珍しいね」とよく言われるのですが、「総合診療科の外科部門」を立ち上げられればと思っています。専門科の目を絡めた総合診療を実践していきたいですし、これまで得てきた得意分野を活かして、ジェネラルに診るということをしていきたいですね。
済生会熊本病院に来られたタイミングで総合診療科を専門にされたのですか。
そうです。以前5年間ほど当院の外科に医長として勤務していたことがあったのですが、その後、JCHO人吉医療センターで外科部長を務めました。
そして卒後20年目のタイミングで道を変えようと思い、医局の教授にも相談し、当院の総合診療科に勤務することになりました。外科医として当院に勤務していたときに医師が頑張っているのはもちろんですが、看護師さん、薬剤師さん、診療放射線技師さん、臨床工学技士さんなど、20種類ぐらいの職種の方々が患者さんのためにと協働して会議をしたりという環境がとても心地よかったんですね。
それで診療科を変えてもこの病院なら頑張れるのかなと考え、当院に来ました。もちろん症例の多さも魅力でした。
総合診療の面白さはどんなところにありますか。
私は肝胆膵を専門にしていましたし、内科的な知識を持っていると自負していましたが、総合診療科に来て、自分のあまりの無知さにかなり痛いパンチを喰らいました（笑）。
カンファレンスでも国家試験以来、聞いたことがなかった検査の値などが色々と出てきて、内科は違うのだなと改めて勉強しているところです。外科では手術や合併症などの症例を多く経験してきて、想定外が想定内になっていきました。
そうすると「そういうこともあるよね」と受け止めてしまい、自分の頭の中が硬直化して、成長しなくなるんです。
そのため知識や技量を深める意味でも、内科的な見地や考え方は勉強になっています。私はがん治療に関わってきたので、そのフィルターを通して内科疾患を診ることを重宝がられている感じもあるので有り難いですし、皆と話すこともアクティブで楽しいです。
「こんな研修医がいた」というエピソードがあれば、お聞かせください。
昔話で恐縮ですが、やはり臨床研修システムが始まった2004年のシステム第1期生のことを覚えています。
そのときの彼らも今や立派な指導医になっていますが、そのときに彼らが口々に言っていた言葉を覚えています。それは「自分たちはこのプログラム変更にぶつかり、研修システムが変わった年に卒業しただけだ。たまたまなはずなのに、このシステム時代の研修医は出来が悪いなど、今後も色眼鏡で見られるはずだ。だからこそ、前年の研修医だった先輩たちより頑張らないといけない」ということでした。
時代に翻弄される学年はありますし、大変なことですが、そんな人たちを自然と応援し続けたいですし、気にかけています。
現在の臨床研修制度についてのご意見をお聞かせください。
初期研修医が入職してくるときに、臨床研修の歴史を調べると国や国民が何を求めているのかがよく分かるという話をしています。やはり歴史を知ると、現状や問題点が理解できますね。
最初の2年間をジェネラルに過ごせる現在の制度は専門科から入った私たちからするととてもいいと感じています。医師としての幅が広がりますし、専門科に質問に行くときにも知っていることがあれば質問しやすいです。
専門医制度についてのご意見もお願いします。
この制度の主導権はやはり大学が握っています。この制度が始まったときは私も大学人だったので、外科医が減るのではないかと感じました。
そして市中病院に来てみると、この制度は少し自由すぎるのではないかという印象を持っています。QOLの時代ですし、それも大事なことですので、バランスが難しいですね。